Come strutturare una cartella clinica?

Sommario:

1. Come strutturare una cartella clinica?
2. Quanti sono i requisiti della cartella clinica?
3. Quali sono i documenti annessi alla cartella clinica?
4. Cosa si intende per documentazione clinica?
5. Quali sono i documenti consultabili da un paziente?
6. A cosa serve la documentazione sanitaria?

Come strutturare una cartella clinica?

La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate (Codice di Deontologia Medica, 1998, art.

Quanti sono i requisiti della cartella clinica?

Il D.P.R. n° 1409/63 all'art. 30 prevede che le cartelle cliniche siano conservate illimitatamente, per almeno 40 anni in un archivio corrente e successivamente in una sezione separata di archivio istituita dalla struttura sanitaria.

Quali sono i documenti annessi alla cartella clinica?

Documenti annessi alla cartella clinica - Foglio di accettazione/rapporto Pronto Soccorso (RPS); - Copia dei referti inviati all'Autorità Giudiziaria; - Copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere; - La scheda di dimissione ospedaliera (scheda SDO), istituita con D.M.S.

Cosa si intende per documentazione clinica?

La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare.

Quali sono i documenti consultabili da un paziente?

Cartella clinica: che cos'è

• le generalità del paziente;
• la diagnosi al momento del ricovero;
• l'anamnesi personale e familiare;
• l'esame obiettivo del paziente;
• gli esami di laboratorio e specialistici eseguiti;
• la diagnosi al momento delle dimissioni;
• la terapia eseguita durante il ricovero e quella da eseguire a casa;

A cosa serve la documentazione sanitaria?

Serve per avere un quadro clinico e valutarne l'evoluzione. E poi è un documento condiviso tra tante figure professionali: medico di reparto, medici specialistici, infermieri e rappresenta uno strumento di comunicazione formidabile.